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Elektronische Aufnahme von Verbraucherbeschwerden A 39.2
Schritt {1} von {2}
Schritt 1
Schritt 2
Schritt 3
Schritt 4
Beschwerdeführer/-in:
Anonym
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Vorname
Straße
Hausnummer
PLZ
Ort
Telefon (für Rückfragen)
E-Mail
Beschwerdegrund
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Betrieb:
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Straße
Hausnummer
PLZ Ort
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52062 Aachen
52064 Aachen
52066 Aachen
52068 Aachen
52070 Aachen
52072 Aachen
52074 Aachen
52076 Aachen
52078 Aachen
52080 Aachen
52134 Herzogenrath
52146 Würselen
52152 Simmerath
52156 Monschau
52159 Roetgen
52222 Stolberg (Rheinland)
52223 Stolberg (Rheinland)
52224 Stolberg (Rheinland)
52249 Eschweiler
52477 Alsdorf
52499 Baesweiler
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Produkt / Speisen:
Wann erworben?
Verwendet / Verzehrt (Datum)
(Uhrzeit)
Haltbarkeitsdatum (Falls vorhanden)
Charge / Losnummer (Falls vorhanden)
Hersteller laut Etikett (Falls vorhanden)
Sind Reste des Produktes vorhanden
ja
nein
Sind gesundheitliche Beschwerden aufgetreten?
ja
nein
Bei wem sind die Beschwerden aufgetreten?
Welche Symptome sind aufgetreten?
Wie lange war der Zeitraum zwischen Verzehr und Auftreten der gesundheitlichen Beschwerden?
Wurde ein Arzt/Ärztin aufgesucht?
ja
nein
Wie lautet die Diagnose?
Wurde im Betrieb reklamiert?
*
ja
nein
Bitte gegebenenfalls näher beschreiben:
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Dokumente / Bilder hochladen:
Anhang
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Zustimmung und Datenschutz
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