Antrag Investitionskosten amb Dienste

Antrag auf Gewährung einer Investitionskostenpauschale in der StädteRegion Aachen

Antrag auf Gewährung einer Investitionskostenpauschale nach §§ 11 und 12 Alten- und Pflegegesetz Nordrhein-Westfalen (APG NRW) in Verbindung mit der Verordnung zur Ausführung des Alten- und Pflegesetzes Nordrhein-Westfalen und § 8a SGB XI (APG DVO NRW) für das aktuelle Jahr

Antragsdaten

Antragsteller_in

Name der Trägerin/des Trägers:*

Anschrift des Trägerin/des Trägers

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Auskunft erteilt:

Vorname*

Nachname*

Telefonnummer*

E-Mail*

Name und Anschrift der ambulanten Pflegeeinrichtung, für die die Investitionskostenpauschale beantragt wird:

Name der ambulanten Pflegeeinrichtung:*

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Aufnahme der Tätigkeit der ambulanten Pflegeeinrichtung (Tag/Monat/Jahr):

Datum*

Bankverbindung der Einrichtung:

IBAN:*

BIC:

Bank:

Erklärungen und Anlagen

Erklärungen

Die Antragstellerin/der Antragsteller erklärt, dass

die Voraussetzungen des § 23 APG DVO NRW i.V.m. § 11 Abs. 2 APG NRW erfüllt werden (Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 72 Sozialgesetzbuch - Elftes Buch - (SGB XI), Vorliegen einer Vergütungsvereinbarung nach § 89 SGB XI),

den Pflegebedürftigen für den Antragszeitraum keine Investitionsaufwendungen in Rechnung gestellt werden bzw. wurden,

der StädteRegion Aachen, Amt für Soziales und Senioren alle Änderungen der entscheidungserheblichen Tatsachen für die Gewährung der Investitionskosten (z.B. Trägerwechsel, Änderung der Bezeichnung des Dienstes) unverzüglich mitgeteilt werden,

die Angaben in diesem Antrag (einschließlich Antragsunterlagen) vollständig und richtig sind.

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Notwendige Unterlagen im Zuge des Antrages

Testat einschließlich Berechnung der Investitionskostenpauschale für den oben aufgeführten Dienst,
Kopie des Versorgungsvertrages nach § 72 Sozialgesetzbuch XI, sofern dieser noch nicht vorliegt oder zwischenzeitlich gegenüber der bereits vorliegenden Fassung Änderungen eingetreten sind,
Nachweis der Vertretungsberechtigung/Vollmacht sofern Änderungen eingetreten sind,

Hinweis:

Den Link zum Testat einschließlich Berechnungsbogen erhalten Sie mit der Eingangsbestätigung des Antrages. Das Testat mit Berechnungsbogen muss ausgedruckt, unterschrieben und bis zum 01.05. des Antragsjahres hochgeladen werden.

Den Link zum Upload der erforderlichen Dateien erhalten Sie mit der Eingangsbestätigungsmail des Berechnungsbogens.

Mir ist bekannt, dass

unvollständige und unrichtige Angaben, die zu einer unberechtigten oder einer erhöhten Auszahlung der Investitionskostenpauschale führen, Rückerstattungsansprüche gemäß § 45 Absatz 2 Nummer 2 Sozialgesetzbuch X nach sich ziehen,
ich wegen unvollständiger oder unwahrer Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann (§ 263 Strafgesetzbuch – StGB).

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Datenschutz

Beachten Sie bitte die für dieses Verfahren geltenden Hinweise zum Datenschutz nach Artikel 13 beziehungsweise Artikel 14 DSGVO (Datenschutzgrundverordnung). Infoblatt Datenschutz*

Durch Drücken der "senden" Taste wird der Antrag gesendet.

Das Formular wird ohne Unterschrift versendet und ist ohne diese gültig.