Pflegeeinrichtungen A 50.5

Antrag auf Investitionskosten- / Aufwendungszuschüsse

Antrag gem. § 13 APG NRW auf bewohnerbezogenen Aufwendungszuschuss für die Kurzzeitpflege/Verhinderungspflege für:

Monat:*

Jahr:*

Art der Pflege:*

Kurzzeit-/Verhinderungspflege

Tagespflege

Auswahl der Einrichtung:*

Name der Einrichtung:

Straße Hausnr.

PLZ

Ort

Einrichtungsdaten noch nicht in Liste

Name der Einrichtung:*

Straße*

Hausnummer:*

PLZ*

Ort*

Ansprechpartner_in:*

Telefon:*

E-Mail:*

IBAN:*

Die gesondert berechenbaren Aufwendungen, soweit hierauf ein Anspruch auf den bewohnerbezogenen Aufwendungszuschuss besteht, werden der/dem Pflegebedürftigen nicht in Rechnung gestellt.*

Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig und wahr sind. Es ist mir bekannt, dass ich wegen unvollständiger oder unwahrer Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann ($ 263 Strafgesetzbuch - StGB) und zu Unrecht erhaltene Leistungen erstatten muss.*

Bitte die Excel-Datei für den angegebenen Monat hochladen *

Antragsdatum